PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM (PAAG)
   Kişinin gözünün tolere edebileceğinden daha fazla olan göziçi basıncının(GİB) optik diskde meydana getirdiği hasara glokom denir. Primer açık açılı glokom (PAAG) da en sık görülen glokom tipidir. Adult yaşda başlayan kronik, progressif, sinsi seyirli anterior optik nöropati olup yüksek GİB ( >20-21mmHg), glokoma spesifik optik disk ve görme alanı bulguları ve geniş ön kamera açısı ile karakterizedir. Yükselmiş GİB, oluşan tüm hasarın tek sorumlusu olmamakla birlikte, şu anki bilgilerimiz dahilinde en önemli ve birinci sırada kabul gören risk faktörüdür. Hangi değerdeki yüksekliğin nasıl etki ettiği de tüm açıklığı ile bilinmemektedir. Ancak optik disk ve sinir liflerinin iskemisi, akson üzerine olan direkt mekanik baskı, lokal toksisite veya bunların kombinasyonunun etkili olduğu ifade edilmektedir. Her ön kamera açısı geniş olup GİB yüksek olan kişiler PAAG’lu kabul edilemeyeceği gibi, GİB normal sınırlarda bulunan kişilerde de glokom yoktur denemez (Bak. Oküler hipertansiyon ve Normal tansiyonlu glokomlar).   PAAG değişik isimlerle de ifade edilebilmektedir : Primer geniş açılı glokom, basit kronik glokom, kronik açık açılı glokom. Türk toplumunda ‘Karasu Hastalığı’ olarak bilinmektedir.
   Tarihçe ve Epidemioloji :
   İlk defa Yunan antik yazılarında glokom terimine rastlanmakla beraber görme kaybı ile GİB ilişkisinden X-XIV.yüzyıllarda Arab yazılarında bahsedilmektedir. Guthrie(1823), XIX.yüzyıl ortalarında Donders, von Graefe ve Müller’in çalışma ve gözlemleri hastalığın tanımlanmasına öncülük etmiştir. Son yıllarda ileri derece gelişmiş olan epidemiolojik çalışmalara dayanarak ABD’de 2.25 milyon PAAG’lu olduğu, bunlardan 84.000-116.000’in, tüm dünyada da 3 milyondan fazla kişinin bilateral amorotik olduğu tahmin edilmektedir. Yine bu çalışmalara göre batı Avrupa ve ABD’de PAAG prevalansı 40 yaş üzerinde %0.5-6.6 arasındadır. Zenciler arasında veya siyah ırkın fazla olduğu topluluklarda prevalans 3-4 misli fazla bulunmuştur.

  Risk Faktörleri : 

-          Vasküler olmayan

-          Vasküler   :  

   Hemodinamik değişiklikler sistemik kan basıncına (SKB), GİB yüksekliğine ve aynı zamanda kanın özelliklerine (bileşimi ve kalitesi) bağlı olarak meydana gelir.Tielsch’ın çalışmasına(1995) göre diastolik basıncın 40 – 90mmHg olduğu populasyonda glokom prevalansında artış söz konusu değilken, 40mmHg altındakilerde belirgin bir artış göstermektedir. Bu da perfüzyon basıncının düşmesi ile glokom riskinin arttığını göstermektedir. Ayrıca genç hipertansiyonlu olgular glokomda az etkilenirken, yaşlı hipertansiyonlularda normotansiflere göre daha fazla glokom gözlenmektedir. Nokturnal hipotansif atakların OSB kanlanmasını olumsuz yönde etkilediği de gösterilmiştir.       
   Vazospazma sebep olan (sigara içimi) veya vazospazm ile karakteristik hastalığı (migren) olan kişilerde OSB kanlanmasının yetersizliği glokomatöz hasara veya mevcut hasarın artmasına sebep olabilecek bir durumdur. 
         Lokal vasküler risk faktörleri olarak kabul edilen disk hemorajileri, peripapiller atrofi, korideal skleroz ve lokal peripapiller vazokonstriksiyon kalitatif olarak değerlendirilmektedir. Yirminci yüzyılın başlarında Bjerrum tarafından tanımlanmış olan disk hemorajisi ve glokom ilişkisi bir mikroinfarktüs olup OSB iskemisi oluşturarak hasarın habercisi olmaktadır. Yapılan çalışmalar disk hemorajili gözlerdeki progresyon, olmayanlara göre 3-4 misli daha fazladır.            
    Fizyopatoloji :
    Göziçi basınç yüksekliğinin ve progressif optik nöropati mekanizmalarının tanımlanması PAAG fizyopatolojisini anlamamızı sağlayacak iki önemli konudur.
    Göziçi basınç yükselmesi hümor aközün yapımı ile dışa akımı arasındaki dengenin bozulmasına bağlı olarak meydana gelir. Olguların az bir kısmında aköz hipersekresyon olmakla birlikte, PAAG da göziçi basınç yükselmesinin asıl nedeninin aköz dışa akımındaki azalmaya bağlı olduğu kabul edilmektedir. Bilindiği gibi aköz dışa akımı iki ayrı yolla oluşmaktadır. Konvansiyonel yol olan trabeküler ağ- Schlemm kanalı yolu en yüksek oranda dışa akımı sağlarken, yapılmış olan az sayıdaki çalışmalara göre uveaskleral yol ise genç yetişkinlerde ~ %36, >60 yaşda ise %4-14 oranında dışa akım sağlamaktadır.         
   Grant(1958), Peterson ve ark.(1971) çalışmalarına göre PAAG da dışa akıma karşı olan direncin ön kamera ile Schlemm kanalı lümeni arasında bulunduğu kabul edilmektedir. Bu yerin de muhtemelen jukstakanaliküler bölge olduğu düşünülmektedir. Grant’ın enükleasyon yapılmış normal gözlerdeki çalışmasında, tüm trabeküler ağ çizildiği zaman dışa akım direncinde %75 azalma olduğunu göstermiştir.   Kantitatif morfolojik çalışmalara göre Schlemm kanalı endoteli altındaki elastik fibrillerde belirgin ekstraselüler materyal birikimi olmaktadır. Mukopolisakkarid konsantrasyonun yüksek olduğu bu bölgede belirgin fagositik aktivite de mevcuttur. Ancak bu teoriyi kabul etmeyen araştırıcılar da vardır. Moses ve ark(1979,1981) göre Schlemm kanalına prolabe olan trabeküler ağ, lümeni daraltarak dışa akıma karşı olan direnci artırmaktadır. Bu görüşe karşılık, lümenin daralabilmesi için GİB’nın çok yüksek seviyeler çıkması gerekmektedir. Yapılan çalışmalarda GİB’nın 25-35mmHg seviyesinde olan olgularda bu görüşü destekleyen hiçbir bulgu gözlenememiştir. 
    Bir başka görüşe göre de dışa akıma karşı olan dirençten intraskleral kollektör kanallardaki patoloji sorumludur. Bu görüşü destekleyen Krasnov’a göre, kollektör kanallar etrafında biriken glikoaminoglikanlar kanalları daraltarak, PAAG’lu olguların yaklaşık %50’sindeki dışa akımdaki dirençten sorumludur. Ancak bu görüşü destekleyecek yeterli kanıt bulunamamıştır. 
    Dışa akım direnci trabeküler ağ veya Schlemm endoteli seviyesinde artış gösteriyorsa buna sebep olan patolojinin ortaya konması gerekmektedir. Bu görüşü destekleyen çeşitli teoriler ileri sürülmüştür:
1)      Trabeküler ağ ve jukstakanaliküler dokularda biriken pigment, kan hücresi, glikoaminoglikanların, amorf materyallerin, protein, kolagen ve elastinden zengin elektron-yoğun materyallerin dışa akım direncini artırmaktadır.
2)      Alvarado ve ark (1984) bulgularına göre glokomlu gözlerde trabeküler endotel hücre sayısı normale göre daha düşüktür. Endotel hücre kaybı fagositoz ve makromoleküllerin sentez ve degradasyonunda değişikliklere sebep olur.
3)      Schlemm kanalı endoteli iç duvarında bulunan mikroskopik deliklerin sayı ve çaplarındaki azalma dışa akım direncini artırmakta.
4)      Alvarado ve Murphy’nun bulgularına göre, trabeküler ağdan Schlemm kanalına sıvı geçişini sağlayan dev vakuollerin jukstakanaliküler dokuda sayı ve çapındaki azalma dışa akım direncinde artışa sebep olur.
5)      Trabeküler ağda normalen olan ve ağın temizlenmesine katkıda bulunan fagositik aktivitenin bozulması yabancı materyallerin birikimine ve endotel hücre ölümüne sebep olur.
6)      Trabeküler ağda, sklera mahmuzunda, fonksiyonu tam olarak bilinmeyen sinir ler vardır. Bunların aldıkları uyaranlara göre aköz yapımını azalttığı veya dışa akımı artırdığı varsayılmaktadır. ‘Feedback’ mekanizmadaki bozulmanın GİB yükselmelerine sebep olabileceği ifade edilmektedir.
PAAG’lu olgularda trabeküler dışa akım yolundaki histopatolojik değişiklikler aşağıdaki tabloda özetlenmiştir :

Histopatolojik Değişiklikler :

+Trabeküler fibrillerinde kıvrılmalar, 
kolajenlerinde fragmantasyon
+Bazal membran kalınlaşması
+Trabeküler aralıklarda daralma
+Trabeküler fibrillerde kaynaşma
+Trabeküler endotel hücrelerinde azalma
+Aktin flamanlarında azalma
+Yabancı materyal birikimi
+Dev vakuolerde azalma
+Kollektör kanallarda daralma
+Schlemm kanalının daralması
+Sklera mahmuzunda kalınlaşma

7) Becker ve Hahn ile Armaly PAAG olgularının topikal kortikosteroide tepkili olmalarının kalıtsal olduğu ve bu kalıtımın PAAG kalıtımı ile yakından alakalı olduğunu ileri sürmektedirler. Değişik araştırıcımalar da endojen kortikosteroidlerin prostaglandin metabolizmasını, glikoaminoglikan katabolizmasını, lizozimal enzim salınımını, siklik adenozin monofosfat sentezini bozarak ve fagositozu inhibe ederek trabeküler fonksiyonu değiştirdiğini ifade etmişlerdir. Ayrıca topikal steroidlere şiddetli GİB yüksekliği ile cevap veren bireylerde görme alanı defekti gelişiminin daha fazla olduğu ortaya konmuştur.
8) PAAG da dışa akımdaki azalmanın adrenerjik agonistlere karşı olan hassasiyetle de izah edilmeye çalışılmıştır. Ancak bu düşünceyi desteklemeyen çalışmalar da vardır. 
9)      PAAG’lu olguların trabeküler ağ dokusunda yüksek seviyelerde gama-globulin ve plasma hücrelerinin tesbit edilmesi, dışa akım bozukluğunun anormal immün cevap ile açıklanmasına sebep olmuştur. Ayrıca glokom olgularında yüksek prevalansda antinükleer antikorlar tesbit edilmiştir. Daha sonraki çalışmalar bu teoriyi de desteklememiştir.
10) Trabeküler ağın oksidadif hasara uğrayabileceği de düşünülmüş olup konu halen araştırma safhasındadır. 
        Glokomlu gözlerde uveaskleral dışa akımın etkilenip etkilenmediği bilinmemektedir. Ölçüm amacı ile ön kameraya verilmesi gerekli yüksek molekül ağırlıklı ‘tracers’ lar insan gözlerinde kullanılamazlar. Dolayısı ile primat gözlerindeki çalışmalar ile normal ve glokomlu insan gözlerinin histopatolojik incelemelerinden elde edilen verilere dayanarak ancak yorum yapmak mümkün olabilmektedir. Lütjen-Drecoll’un çalışmalarına göre PAAG’lu olgular ile bu yaş grubuna uygun normal olgularda silier kasın şekli ve kalınlığı ile bunlar arasında depolanan yoğun bağ dokusu miktarı arasında farklılık olmamasına rağmen ön silier kas uçlarında ve etrafındaki elastik fibrillerdeki depolanmalar dikkate alındığında glokomlu gözler alehine anlamlı farklılar olduğu tesbit edilmiştir. Sagittal kesitlerde mevcut olan görünüm trabeküler ağdaki plakları andırmaktadır. Glokomlu gözlerin trabeküler ağında da bulunması ile karakterize olan bu plak şeklindeki bağ dokusunun özellikle silier kasın uç kısımlarında daha yoğun olduğu da dikkat çekicidir. Miktar olarak da trabeküler ağdakilerden fazla olduğu gözlenmiştir. İşte bu gözlemlerden yola çıkarak, glokomlu gözlerde uveaskleral dışa akımın azalmış olabileceğini ifade etmek mümkün olabilmektedir.

   Progressif optik nöropatinin gelişim mekanizması da PAAG fizyopatolojisinde önemli bir unsurdur. Glokomda gözlenen progressif optik nöropati, optik sinir atrofisi ve optik sinir başı çukurlaşmasını içerir. Çukurlaşma; lamina kribrozada arkaya doğru çanaklaşma, laminer kanallarda uzama ve nöroretinal kenarda ganglion hücre aksonlarında kayıp ile birliktedir. Lamina kribroza, yoğun olan aksonların etrafını sararak destekleyen rigid bir yapıya sahiptir. Glokomun erken döneminde basınç altında olan lamina tabakaları hastalığın ilerlemiş döneminde üst üste yığılarak birbirlerine yapışır ve çanaklaşır. Histolojik olarak aksonların, damarların ve glial hücrelerin kaybı söz konusudur. Glial hücre atrofisi sekonder bir fenomen olup ilerlemiş glokomatöz optik atrofiye rağmen bazı glial hücrelerin mevcudiyeti de saptanmıştır. Kapiller kaybının diskde ve peripapiller retinada selektif olduğu ve akson kaybı ile orantılı olduğunu ifade eden araştırıcılar da vardır. 
     GİB’nın direkt veya indirekt olarak optik disk çukurlaşmasına sebep olduğu genel kabul gören bir kavramdır. Ancak GİB büyük bir risk faktörü olmakla birlikte başka faktörlerin de glokomatöz hasara etkileri olduğunu ifade eden araştırıcılar vardır. Buna rağmen GİB ile optik siniri hasarı arasındaki ilişki hiçbir zaman dışlanamamaktadır. Bu da, optik sinirler arasında kişiden kişiye değişen hassasiyet farkının varlığını düşündürmektedir. 
    Progressif optik nöropatiye mekanik nedenlerin mi yoksa iskeminin mi sebep olduğu tartışması halen günümüzde de devam etmektedir. Her iki nedenin de ayrı ayrı veye birarada etkili olduğu olgulardan bahsetmek mümkündür. Hastalık genetik hassasiyet, mekanik güçler, iskemi, nörotrofik faktörlerin eksikliği veya nörotoksisitenin etkili olduğu çok faktörlü olarak kabul görmektedir (Bak. Glokomda risk faktörleri). 

  Klinik belirti ve bulgular :
  Primer açık açılı glokom sinsi, yavaş ilerleyen bilateral bir hastalıktır. Ancak asimetrik başlangıç ender olmayarak gözlenir. Bu durumda bir gözde hastalık orta veya ileri evrede iken diğer gözde başlangıç halinde veya henüz bulgu vermemiştir. Hastalığın erken dönemi aylar hatta yıllar içinde ilerleme gösterir. Olguların büyük çoğunluğunda görme alanı bozuklukları aşikar olana veya belirleninceye kadar veya görmede azalma olana kadar asemptomatiktir. Ağrıya oldukca duyarlı olan kişilerde perioküler veya müphem baş ağrısı şikayetlerinin anlamlı olabileceği düşünülerek dikkatli değerlendirilmeleri gerekebilir. Genç olgularda ani GİB yükseklikleri kornea ödemine bağlı renkli halkaların gözlenmesine ve geçici bulanık görme şikayetlerine sebep olabilir. Görme alanı bozuklukları nadiren kişilerin dikkatini çekebilen bulgulardandır. Periferik görme alanının kaybına bağlı olarak kişiler araba kullanırken, bilhassa yan aynalara bakarken, sorun yaşadıklarından bahsedebilirler.  Maküla glokomun en son safhasında etkilendiğinden, görmede azalmanın çok geç bir bulgu olduğu unutulmamalıdır. Bunun için herhangi bir nedenle muayeneye gelen hastalarda GİB ölçümü ve gözdibi muayenesi de dahil tam bir oftalmolojik muayenenin yapılması zorunluluğu vardır. Unutulmamalı ki göz muayenesi, gözlük muayenesi değildir.   
   PAAG’lu olgularda GİB 20mmHg’nın üstündedir. Bu bazı olgularda 40mmHg, hatta 60mmHg seviyelerine kadar çıkabilir. Değerlerin yüksek olduğu olgularda tanı sorunlu değildir; ancak GİB’nın düşük yirmili değerlerde(applanasyon tonometresi ile) olan olgularda dikkatli olma gereksinimi vardır. Risk faktörleri detaylı ve incelikle değerlendirilmelidir. Spesifik optik disk ve görme alanı bulgularının eşlik etmediği bu olgular oküler hipertansiyonlu kabul edilip yakından takip edilmeleri gereklidir(Bak. Oküler Hipertansiyon). Böyle bir durumda basit bir mantık yürütme ile ‘Bu olgulara tedavi başlansa ne olur?’ sorusu akla gelebilir. Öncelikle hasta psikolojisinin ve hayatının nasıl etkileneceğinin düşünülmesi gerekir. Glokom tedavisi kısa süreli olmayan ve oldukca pahalı (tek ilaç kullanımı halinde 0.3-1.0 $/gün) olduğundan, ikinci olarak da gereksiz yere uygulanan tedavinin hasta ve hatta ülke ekonomisine olan yük ve zararlarının hesap edilmesi gerekir. Ekonomik koşulları ülkemizden çok daha iyi olan ülkeler bunun detaylı hesaplarını yaparken, bizlerin bunu değerlendirmiyor olmamız kabul edilemez bir vurdum duymazlık olacaktır. 
    Göziçi basıncı diürnal varyasyon gösterdiği gibi iki göz arasında da farklı değerler elde edilebilir. Tanı ve takipde bunların öneminin çok fazla olduğunun unutulmaması gerekir.   Bilhassa NTG, OH ve PAAG ayırıcı tanısının yapılması ve iyi basınç kontrolüne rağmen optik hasarın ilerlemesi yani tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi ileri derecede önemlidir.
   Primer açık açılı glokom fizyopatolojisinin temellerinden birini oluşturan dışa akım direncindeki artış, hastalığın ilerlemesi ile daha da artar. Dışa akım kolaylığının tayininde kullanılan tonografi rutin bir muayene yöntemi olmadığı gibi tek bir ölçümünün de tanı ve tedavide yeri tartışmalıdır.      
    Optik disk çukurluğundaki artış hastalık için karakteristik olup, sağlam aksonların(RSL) kaybı anlamına da gelmektedir. Optik disk çapı aynı kişide hep sabit olduğundan, çukurluk arttıkca nöroretinal kenarda incelme olacaktır. Dolayısı ile morfolojik tanımlamada sıklıkla kullanılan c/d oranı (çukurlanma çapı/disk çapı) artacak ve bu sahanın rengi normal nöroretinal kenara kıyasla daha soluk sarımtrak algılanacaktır(Resim 1). Nöroretinal incelme öncelikle temporal kenardadır. Genellikle c/d oranın 0.5 ve üzerinde olması glokom için özellikli kabul edilir. Ancak unutulmamalıdır ki c/d oranları küçük ve büyük çaplı optik disklerde farklı ve yanlış değerlendirmelere sebep olabilir. Yani küçük çaplı bir diskdeki küçük c/d oranı, büyük çaplı diskdeki büyük c/d oranından daha anlamlı olabilir. Çukurlanmaya ilave olarak optik diskde gözlenen arter ve venlerde nazal kenara doğru kayma, disk yüzeyindeki seyirlerinde kıvrılmalar, dirseklenmeler gözlenir. Bazı olgularda optik disk çevresinde sinir liflerinin seyrine uyan mum alevi veya iğ tarzında küçük kanamalar belirir. Birkaç gün içinde kaybolan bu kanamalar retina sinir lifi ve görme alanı kayıpları ile paralellik gösterir (Bak. Optik sinir başı ve muayene yöntemleri). 
    Glokomda retina ganglion hücre hasarı ve buna bağlı olarak retina sinir lifleri(RSL) kaybı söz konusudur. RSL retinada ve bilhassa optik diskin üst ve alt temporalinde, soluk hafif opak gri renkte ince striasyonlar, at kılını andırır şekilde, kırmızı koroid üzerinde, kırmızıdan yoksun filtre ile yaklaşık 2-3 disk mesafeye kadar gözlenebilir (Resim 2). RSL kaybının olduğu bölgelerde striasyonda seyrelme veya kama şeklinde defektlerin gözlenmesi karakteristiktir. Gözlenmesi ve değerlendirilmesi oldukca tecrübe isteyen bir işlemdir. Ancak bilgisayar teknolojisindeki gelişmeler RSL’nin hem gözlenmesini hem de kalınlıklarının ölçülerek normal olgularla kıyaslanmasını sağlayan cihazların kullanıma girmesini sağlamıştır (Bak. Retina sinir liflerinin değerlendirilmesi).     
    Optik diskde nöroretinal kenar incelmesinin nedeni olan RSL kaybının lokalizasyonu, aynı zamanda glokoma spesifik görme alanı kayıpları ile de paralellik gösterir (Resim 3). Yapılan klinikopatolojik araştırmalar RGH hasarı %50’ye ulaşınca RSL’ndeki kaybın ortaya çıktığını ve yine RSL’deki kaybın %40-50’ye varması halinde de görme alanı bozukluklarının tesbit edilebileceğini ortaya koymuştur. Buradan da anlaşılacağı gibi, bizler glokomu klinik olarak tanımladığımızda optik sinir aksonlarından oldukca büyük bir kısmının atrofiye uğradığı gerçeği ile karşı karşıya olduğumuzu unutmamalıyız (Resim 3). PAAG’da görme alanı bulgularını saptamak için otomatik perimetreler ve değişik test stratejileri (sarı zeminde mavi uyaranlı görme alanı = SWAP) kullanılmaktadır (Bak. Görme alanı ve muayene yöntemleri).
  Hastalığın karakteristiği olarak ön kamera açısı geniş / açıktır. Yaşa ve ırka bağlı olarak hafif pigmentasyon gözlenebilir (Resim 4). Laser ve cerrahi müdahale geçirmiş gözlerde yer yer periferik ön sineşi de gözlemek mümkündür (Bak. Ön kamera ve Açı).        
     Tüm glokom olgularında olduğu gibi PAAG’da kontrast duyarlılık, karanlık adaptasyon ve renk görme bozuklukları da olur (Bak. ilgili bölümler).