Sınıflandırma :
Birçok parametreye göre sınıflandırma yapmak mümkün olmakla beraber en çok kabul göreni şu şekildedir:
1. Kongenital Glokomlar
-Primer kongenital glokom
-Sekonder kongenital glokomlar
+Retinoblastom
+Retrolental hiperplazi
-Kongenital anomalilerle birlikte olanlar
2.Primer Glokomlar
-Açık açılı / geniş açılı glokom (PAAG)
-Dar açılı Glokomlar
3.Sekonder Glokomlar
-Lense bağlı
+Luksasyon / subluksasyon
+Şişkin katarakt (Entümesan)
+Fakolitik
-Uveal hastalıklara bağlı
+İridosiklit / üveit
+Tümör
+Esansiyel iris atrofisi
-Travmaya bağlı
+Hifema
+Hayalet hücreli glokom (Ghost cell glaucoma)
+Açı resesyonu
+İris prolapsusu ile birlikte olan delici yaralanmalar
-Neovasküler glokom (NVG)
-Pseudoeksfoliatif glokom (PEG)
-Pigmenter glokom
-Cerrahiye bağlı
-Episkleral venöz basınç artışına bağlı
+Karodito-kavernöz fistül
+Kavernöz sinüs trombozu
+Tirotropik egzoftasmus
+Mediasten tümörleri
-Steroid glokomu
-Diğer sebepler
+Panretinal fotokoagülasyon
+Skleral çökertme cerrahisi
+Göziçi yabancı cisimleri
+Silier blok glokomu
4.Absolu glokom
MUAYENE YÖNTEMLERİ :
Biomikroskopi=Yarıklı lamba muayenesi :
Rutin göz muayenesinde yeri olan vazgeçilemez bir yöntemdir. Gözün ön segmentinin binoküler ve büyütülerek gözlenmesi işlemidir. Bu amaçla kullanılan alete biomikroskop denir. Ayaklı ve yüksekliği ayarlanabilir tabla üzerine monte edilmiş çene ve alınlığa ilave olarak aydınlatma sistemi ile birleştirilmiş mikroskop ünitesi vardır. Aydınlatma sistemi, bir transformatör veya reosta ile ayarlanabilen çeşitli aydınlık şiddetleri ve ışığı çok dar huzmeden diffüz bir aydınlatmaya kadar değiştirebilen bir yarıklı lambadan oluşmaktadır. Işık demetinin yönü bir kolla değiştirilebileceği gibi yeşil ve kobalt mavisi filtrelerin kullanılabilmesi söz konusu olabilmektedir.
Mikroskop ve aydınlatma sistemini horizontal ve vertikal hareket ettiren ve ince ayar için kullanılan bir kolu mevcuttur. Mikroskopda oküler ve objektif vardır. Ayrıca görüntüyü 6-40 defa büyütmek için mercek sistemi bulunur.
Muayene oturur vaziyette yapılır. Hasta çeneliğe çenesini koyar ve alnını yaslar. Mikroskopun ışığı kornea üzerine gelecek şekilde ayarlandıktan sonra net görüntü elde edilene kadar biomikroskop kolu ileri geri hareket ettirilir. Gereğine göre direkt, indirekt diffüz aydınlatma veya retroillüminasyon teknikleri ile muayene gerçekleştirilir. Tüm göz dokuları uygun büyütme de kullanılarak incelenir.
Hemen her biomikroskopda –55 dpt. kırma gücünde saplı bir mercek bulunur. Buna Hruby lensi denir. Vitreus ve fundusun muayenesi için kullanılır. Bu lensden başka +60 dpt lik El Bayadi, +58.6 dpt lik Rotter lensi, +32 dpt lik Rosen camları da korneaya temas etmeden binoküler fundus muayenesi imkanını sağlar.
Tonometri :
Glokom olgularını tanımı ve takibi için gerekli olan GİB’nı tesbit etme işlemidir. Üç şekilde yapılabilir:
1.Digital tonometri : Globun sertliği hakkında kabaca bilgi edinebilmek amacıyla gözler kapalı ve aşağıya bakarken her iki elin işaret parmakları aynı bulbus üzerinde olmak kaydı ile fluktuasyon bakar gibi yapılır. Sertliğin ifadesindeki tereddüt halinde hastanın diğer gözü veya hekim kendi gözleri ile mukayese yapabilir.
2.İndentasyon tonometri = Çökertme yöntemi : Belirli bir ağırlığın yumuşak gözü sert gözden daha fazla çökerteceği esasına göre çalışır. Schiötz tonometresi bu esaslara göre ölçüm yapan bir alettir. Topikal anestezi altında, hasta yatar pozisyonda ve tam karşısındaki bir noktaya fikse iken aletin kendi ağırlığı ile kornea üzerine teması şeklinde uygulanır. Alet üzerinden okunan değerin karşılığı, kullanılan ağırlık da dikkate alınarak, özel bir tablodan mmHg cinsiden GİB değerine çevrilerek ifade edilir. Ucuz, kolay taşınabilmesi, kullanım kolaylığı gibi avantajları yanında normal dışı sklera sertliği (rigidite) olan olgularda uygun şekilde kullanılmadığı takdirde yanlış değer ifadelerine sebep olmak gibi dezavantajları da vardır. Yüksek myopi, distroidi ve miotik kullananlarda sklera daha elastik olduğundan yanlış düşük değerler elde edilirken skleranın sert olduğu olgularda ise yüksek değerler elde edilebilir. Bu yanlışlığa mani olmak için Schiotz ölçümleri alet ile birlikte verilen iki ayrı ağırlıkla yapılmalıdır.
3.Applanasyon tonometri= Düzleştirme yöntemi:Imbert-Fick kuralına göre ince cidarlı bir kürenin içindeki basıç (P) küre yüzeyini düzleştiren gücün (F) düzleşen yüzey alanına (A) bölünmesine eşittir ( P = F / A ). GİB ölçümünde altın standart aletlerdir. Bu kurala uygun olrak çalışan çeşitli tonometreler vardır:
Goldmann tonometresi : En sık kullanılan ve gerçeğe en yakın değer elde edilebilen tonometredir. Biomikroskoplara monte olan bu aletin değişken ağırlık uygulanan çift prizmasının göze temas çapı 3.06 mm dir. Topikal anestezi ve flöressein boya maddesi damlatılmış göz temas ettirilince düz hattın her iki yarısındaki sarı renkli yarım halkaların iç kısımları birbirine değene kadar aletin yan tarafındaki manavela çevrilerek GİB mmHg cinsinden okunur.
Perkins tonometresi : Goldmann tonometresi esaslarına göre çalışan bu cihaz elle taşınabilme ve elde ölçüm yapılabilme avantajına sahiptir.
Pnömotonometre=Havalı tonometre: Aletin probunun ucunda bulunan diaframa gelen bir gaz yardımı ile korneada düzleştirme sağlayarak ölçüm yapar.
‘Air-puff’tonometre=Nonkontakt tonometre: Goldmann tonometresi esaslarına göre çalışan bu alette göze temas yoktur ve bu nedenle de hastalar arasında enfeksiyon taşıma riski de olmamaktadır. Kornea merkezi aletin ucundan püskürtülen hava ile düleştirilir ve yansıyan hava tekrar alet tarafından algılanarak mmHg cinsinden GİB değeri elde edilir. Ancak bu aletlerle yapılan ölçüm yapılan bazı kişilerde 20mmHg’nın biraz üstünde GİB değerleri elde edilebilir. Bu durumda bu değerlerin mutlaka altın standart yöntem kabul edilen applanasyon tonometreleri ile konfirme edilme zorunluluğu vardır.
Sıklıkla kullanılan bu tonometrelerden başka Mackay-Marg tonometresi, Tono-Pen ve Draeger tarafından geliştirilen ‘self-tonometer’ larda vardır.
Gonioskopi :
Aynalı ve prizmatik bir kontakt lens yardımı ile ön kamera açısının gözlenmesi işlemidir. Endirekt ve direkt yöntemler kullanılarak yapılabilir.
Endirekt yöntemlerde aynalı kontakt lensler kullanılır. En sık kullanılanlar Goldmann goniolensi (ayna açısı 620), Goldmann üç aynalı lensi (ayna açısı 590) ve Zeiss goniolensi dir. Goldmann lenslerinin korneaya temas yüzeyleri korneadan daha dik olduğundan mutlaka visköz bir maddenin kullanılması gereklidir ve tüm açının gözlenebilmesi içinde kontakt lensin çevrilmesi gerekir.
Tonografi :
Schiötz tonometresi esaslarına göre çalışan bu yöntemde 4 veya 7 dakikalık bir zaman süreci içinde GİB değişikliklerinin ölçülmesi ve kayıt edilmesi söz konudur. Elde edilen grafik üzerinde yapılacak olan matematik işlemler ile dışa akım kolaylığı (C değeri), aköz yapım hızı (F değeri) tesbit edilmektedir. Genel kabul gören normlara göre C değeri 0.20 den büyük ise normal, 0.11 den küçük ise patolojik olarak kabul edilmektedir. Ancak yorumlanmasındaki zorluklar nedeni ile eski değerini yitirmiştir.
Direkt yöntemlerde iç yansımaya mani olacak kontakt lensler (Koeppe lensi, Barkan lensi, Medikal Workshop lensi, Thorpe lensi) hasta yatar pozisyonda iken tanı veya cerrahi amaçlı olarak uygulanır.
Ön kamera açı elemanları :
1.Schwalbe hattı : Korneaya yakın olan eleman olup opak bir çizgi şeklinde görülür. Kornea katmanlarından Descemet membranının bittiği yerdir. Kongenital olarak çok belirgin ve öne doğru yer değiştirmesi halinde posterior embriotokson dan bahsedilir.
2.Ön ve arka trabekülum : Schwalbe hattına yakın kısmı beyazımsı renkte olup non-fonksiyone; gri-mavimsi ve birazda pigmentli olan kısmı ise dışa akımın söz konusu olduğu fonksiyonel trabekülumdur. En iç kısmına uveal ağ, daha dış kısmına ise korneaskleral bölüm denir.
3.Sklera mahmuzu : Trabekülumun hemen arkasında beyaz bir hat olarak gözlenir. Silier cismin radial kaslarının ön insersiyon yeridir.
4.İris kökü : Açı elemanlarının en arkadaki bölümünü oluşturur.
Ön kamera açısının görünümünün ifadesi için yaygın olarak iki ayrı sınıflandırma kullanılır. Shaffer ve Scheie sınıflandırmalarında kullanılan 0-4 arası gruplandırma birbirinin tersi açıklıkdaki açıları tanımlamaktadır. Yani Shaffer sınıflandırmasında 4. derece geniş açıyı ifade ederken, Scheie sınıflamasında bu kapalı açıyı tanımlar. İşte bu karışıklığa mani olmak için açı tanımlaması sırasında kullanılan sınıflamanın adından mutlaka bahsedilmeli veya açının durumu gözlenebilen açı elemanlarının isimleri kullanılarak ifade edilmelidir.
Oftalmoskopi :
Direkt veya indirekt yöntemlerle retina sinir lifleri (RSL) ve de bilhassa optik sinir başının (papilla) gözlenmesi ve değerlendirilmesi glokomlu olgunun tanımı ve takibi için son derece önemli bir muayene yöntemidir. Muayenenin mutlaka tam midriasis sağlanarak mümkün olan en büyük büyütme ve kuvvetli ışık ile yapılması değerlendirmenin sağlıklı olmasını sağlayacaktır. Ayrıca kolinerjik kullanan olgularda muayene amacı için sağlanacak midriasis ileride karşımıza sorun olarak çıkabilecek miotik fiks pupilla olasılığını da azaltmış olacaktır.
Patolojik değişikliklerin tanımlanabilmesi, gözlemcinin normal yapıyı tam olarak bilmesi ve değerlendirebilmesi ile mümkündür: Retina ganglion hücre aksonları retina sinirfibril tabakasını (RSL), daha sonra da optik sinir başında bir araya gelerek nöroretinal kenarı (NRK)'ı oluştururlar. Sinir fibrilleri retinada ve bilhassa optik disk yakınında, soluk hafif opak gri renkte ince striasyonlar halinde, at kılını andırır şekilde, kırmızı koroid üzerinde, kırmızıdan yoksun filtre ile yaklaşık 2-3 disk mesafeye kadar gözlenebilir. Retina periferisinden kaynaklanan fibriller retinada daha derinde, vitreus yüzeyinden uzakta ve optik diskin kenarına yakın yer alırken, optik diske yakın kaynaklılar daha yüzeyde ve diskin ortasına yakın seyir gösterirler. Sinir fibrilleri her iki yarıda horizontal raphe üzerinde sonlanırlar. Quigley ve Addicks(1982)'in primat gözlerinde yapmış çalışmalara göre optik disk kenarının saat 6 ve 12 hizalarında RSL 200-205 mikron kalınlıkta (RSL + damar ve astrositler=320 micron) iken nazal taraf ve papillomaküler band bölgesinde 60 mikron, iki disk mesafede ise 40 mikron kalınlıktadır. 20 mikron kalınlıktan sonra gözlenmeleri mümkün değildir. Diske 1mm mesafedeki üst yarı fibrilleri alt yarıdan her zaman için daha kalındır (110 ve 99 mikron).
Normal optik disk vertikal ovaldir. Cup da diskin ortasına yakın konumda yuvarlak veya hafif ovaldir. RSL de bir doku halkası şeklinde cup'ìn etrafìndadır. RSL rengi optik medianın şeffaflığına (özellikle afakiye veya katarakt mevcudiyeti) bağlı olarak değişmekle birlikte, turuncu-pembe renkte olup disk kenarlarına göre hafifce kalkık görünümdedir. Cup'ìn horizontale göre vertikal olarak çok büyük olması normal olgularda olağan dışıdır. Yapılan araştırmalara göre zencilerdeki cup büyüklüğü beyazlardan fazladır. Optik cup'ın büyüklüğü iki parametreye bağlıdır:
1)skleral kanalın alanı
2)sinir fibrillerinin sayısı.
Optik sinir başı çapları skleral kanal genişliğini direkt olarak yansıtır. Jonas ve ark. (1988) göre horizontal çap 1.76 mm (0.91 - 2.61 mm), vertikal çap 1.92 mm (0.96 - 2.91 mm) dir. Çapdaki bu farklılıklar disk alanında da farklılıklara sebep olmaktadır (1.10-4.09mm2). Yapılan çalışmalar olguların %50.8’inde 1.60-2.09mm2 olduğunu ortaya koymuştur.
Normal gözlerde akson sayısı da 800.000 – 1.2 milyon arasında değişmektedir. Yaşa bağlı akson sayısında azalma olup olmadığına dair çelişkili yayınlar mevcuttur.
Cup–disk oranı (c/d oranı) optik sinir başı çapı ile cup çapı arasındaki ilişkiyi tanımlamak için kullanılmaktadır ve nöroglial eleman miktarının indirekt bir ifadesidir. Normal olguların çoğunluğunda c/d<0.3 iken populasyonun %2-5 den daha azında 0.7 den büyüktür. Kişillerde optik sinir başlari simetrik olup, normal gözlerin ancak %1’inde c/d farkı 0.2den büyüktür.
Çukurlaşmaya (cupping) ilave olarak bir başka önemli kriter de soluk alandır. Çukurluk içinde sınırlanmıştır ve relatif bir nöral ve vasküler doku yetersizliğini gösterir.
RSL PATOLOJİLERİ :
1913 de Vogt normal RSL’in tanımlamış, 1972 ve 1973 de Hoyt ve ark. Glokomatöz defektleri tanımlamış, Sommer ve ark.(1977) RSL defektlerinin görme alanı belirtilerinden yaklaşık 5 yıl öncesinde çıktığını ifade etmişlerdir. Görünümlerine göre üçe ayrılırlar:
1.Slit veya oluk şeklinde
2.Kama şeklinde
3.Diffüz veya generalize kayıp.
Bu defektlerin gözlenip ifade edilmesi veya fotoğraflarının değerlendirilmesi çok subjektifdir ve ileri derecede tecrübe gerektirir. Kompüter teknolojisindeki gelişmeler RSL’nin kantitatif değerlendirmesinde katkıları vardır ancak kullanımları daha yaygınlaşmamıştır.
OPTİK SİNİR BAŞI PATOLOJİLERİ :
RSL kaybına bağlı olarak gelişirler:
1.Çukurlukta büyüme : Generalize, lokal, gözler arasında asimetrik, vertikal-horizontal eşitsizlik
2.NRK kaybı : Lokalize çentiklenme, diffüz incelme
3.Optik diskde solukluk artımı
4.Vasküler değişiklikler : Nazale itilme, süngü belirtisi, mum-alevi hemorajiler.
5.Peripapiller atrofi
Dikkatli bir gözlem dikkatli, kesin ve doğru kayıt ile değerlenir. Takipler sırasında oluşabilecek değişiklikler ancak bu kayıtlarla ortaya konabilir :
-Yazı ile detaylı kayıt,
-Fotoğraflama
+Monoskopik
+Stereoskopik
-Otomatik görüntü analizi ile olabilir.
Görme Alanı :
İkinci kafa çiftinin yani optik sinirin ve onun projeksiyon yollarının detaylı muayenesini kapsar. Bir gözün devamlı fiksasyonu sırasında simultan olarak gözlenen objelerin teşkil ettiği uzay parçasıdır. Bir başka ifade ile görme alanını bir adaya benzetecek olursak, etrafını saran deniz de karanlığı simgeler. Görme alanı nazalde 600, temporalde 900, üstte 500 ve altta da 700 ye kadar uzanır. Bu adanın en yüksek yeri fiksasyon noktasını yani retinanın en hassas yeri olan makulayı ifade eder. Bu görme alanı adasının eşit hassasiyetteki yerlerini, yani adanın eşit yükseklikteki yerlerini belirten haritanın çıkarılmasına kinetik perimetri, her bir çizginin oluşturduğu halkaya da izopter denir. Görme alanının muayene edilen tüm noktalarındaki ışık hassasiyetini ortaya koyma işlemine de statik perimetri denir.
Görme alanındaki görmeyen sahalara skotom denir. Görmenin kesinlikle olmadığı yerlere absolu skotom, şiddetli ışık uyaranı verildiği zaman görebilen yerlere de rölatif skotom denir ki bunlar da görme alanı adası üzerinde oluşan çukur veya deliklere benzetilebilir. Optik diskin görme alanına yansıması ile oluşan Mariotte lekesi bu adanın en dik kenarlı deliğini oluşturur ve fizyolojik kör nokta olarak da bilinir.
Glokomlu olgularda meydana gelen görme alanı defektleri RSL’nin fizyolojik seyrine paralel olarak oluşurlar. RSL‘nin optik sinirden dağılımları ark şeklindedir ve optik diskin alt ve üst yarısından çıkan sinir lifleri optik diskinde ortasından geçerek retinayı üst ve alt olarak ayıran horizontal hat üzerinde sonlanırlar. Dolayısla üst yarı RSL’de meydana gelen hasar görme alanının alt yarısında, alt RSL’de meydana gelen hasarlar da görme alanının üst yarısında tesbit edilirler.
Glokoma spesifik olan tüm görme alanı bulguları görme alanının 100-200 arasındaki parasantral sahada gözlenirler. Bu sahaya Bjerrum sahası da dendiğinden bu skotomlara genel olarak Bjerrum skotomları tabiri de kullanılmaktadır. Glokoma spesifik görme alanı belirtileri şunlardır :
+İzole tek parasantral skotom (Bjerrum skotomu)
+Arkuat skotom
+Nazal basamak (step)
+Alt ve üst yarıda izole parasantral skotomlar (Seidel skotomları)
+Çift arkuat skotom ve nazal basamak
Nonspesifik bulgular olarak da kör noktanın dışlanması, kör noktada büyüme, periferik depresyon, nazal depresyon ve tübüler görme sayılabilir.
Glokoma bağlı tübüler görme gelişmesine rağmen hasta halen tam (10/10 =1.0) görüyor olabilir. Bu, maküler liflerin en son harab olmasına bağlı fizyolojik bir gerçektir ve görme derecesinin glokom tanı ve takibinde hiçbir değeri olmadığının da göstergesidir. Bu aşamaya gelmiş bir gözde, ani sistemik hipotansiyona sebep olabilecek sebeplere bağlı olarak, görme ani olarak ileri derecede düşebilir.
Görme alanı muayenesi için en sık kullanılan perimetri cihazı Goldmann perimetrisi olmakla birlikte glokom olgularının tanı ve takibinde kantitatif değerlendirme imkanı sağlayan otomatik kompüterize perimetriler tercih edilmektedir. Bu cihazlarla tarama amaçlı kısa süreli testler yapılabildiği gibi istenilen sahanın, istenilen yoğunlukta eşik değer testleri yapılabilmektedir. İstatistiki paket programlar yardımı ile de tesbit edilmiş olan skotomun retina harabiyetine mi yoksa ortam opasiteleri mi bağlı olduğu veya testin ne ölçüde güvenli sonuçlar içerdiğini de elde etmek mümkün olabilmektedir. Bazı perimetri cihazları aynı gözden, aynı yöntemle elde edilmiş olan görme alanlarını mukayese ederek dökümante etme özelliklerine de sahiptir. Yine bazı görme alanı cihazlarının özel testler veya test objeleri kullanarak (sarı renkli zemin üzerinde mavi renkte uyaran ile test, pattern discrimination perimetry, high-pass resolution perimetry) henüz oluşmamış görme alanı bozukluklarını çok erken safhada ortaya koyabilme gibi özellikleri de vardır.
Görme Yolları,Görme Alanı ve Görüntüleme Yöntemleri ile ilgili fotoğraf ve slaytlar orijinal DVD de mevcuttur.